fiche d'inscription solex et cyclomoteurs n° 1 ; Balade du 29/Avril/2012

AMICALE DU GALET ET DE LA CHAINE[
Balade printanière, le dimanche 29 avril 2012, ouverte à tous, au RYTHME du SOLEX
nom :........................................................................................prénom :.........................................................................
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adresse :..................................................................................ville :...............................................................................
n° de tél : ...............................................................................e-mail : ..........................................@..................................
marque du véhicule :......................cylindrée : ..............année : ...............n° d'immatriculation OBLIGATOIRE :....................
type exact : ............................................................................mode de transmission :................................................
compagnie d'assurance OBLIGATOIRE..................................n° de contrat :.....................................n° de permis :...............
organisation : si mauvais temps, balade annulée, mais restaurant confirmé.
- Cathy ouvre, jcl en tortue avec véhicule remorque.
- sortie restaurant : règlement à l'inscription.
- nbre de participants....................x .15 euros. = .....................................
pour une bonne organisation, j'adresse mon inscription pour le 19 / Avril / 2012 , date limite d'engagement, à l' adresse suivante :
Cathy et Jean- Claude Met 7 promenade Charles Dickens 18000 Bourges . n° de tél : 06 82 88 56 61
internet : https://solex.forum-actif.net " l'amicale du galet et de la chaine "
par cette inscription, j'accepte le règlement et la discipline des organisateurs et encadrants, une observation et un respect scrupuleux du code de la route et de la législation en vigueur, cette inscription tient lieu d'attestation, qui dégage de toutes responsabilités l'amicale du galet et de la chaine.
attention : nbre de participants limité, RDV 8 h 45 sur la place à Villequiers. Petit rappel : à chaque participant de prendre ses responsabilités et d'assurer sa propre logistique ( essence, huile, dépannage ...)
Droit à l'image : J' autorise l'amicale du galet et de la chaine à effectuer des prises de vues photographiques ou audiovisuelles des participants et de leurs montures, lors des activités exercées par l'amicale et à les utiliser sur tous les supports d'information ( affichage, communications écrites et diffusion électronique, https://solex.forum-actif.net ) sans aucun droit à rémunération et pour la durée la plus longue prévue par la loi, les règlements et traités en vigueur. J' autorise également les journalistes de la presse écrite ou audiovisuelle accrédités par l'amicale, à effectuer des prises de vues lors des diverses manifestations et à les utiliser sur leur support d' information, sans aucun droit à rémunération.
date ................/...................../.................... signature : ................................................